舍曲林治耳鸣还是致耳鸣？背后的机制又是什么？
5-HT能神经纤维和末梢广泛存在于中枢神经系统的大多数听觉核团，如耳蜗核、下丘、外侧丘系核和上橄榄复合体。但5-HT神经元胞体通常位于听觉系统以外，故很可能5-HT能神经网络主要作用于声音觉察的调控。这种调控机制可能通过5-HT的自身调节过程来完成，类似于5-HT能缝际尾核神经元，这些神经元接收谷氨酸能神经纤维的输入，而突触前5-HT1A受体激活可抑制谷氨酸能神经的活动。因此释放5-HT的神经元的激活经谷氨酸能输入神经元上的突触前5-HT1A受体而起作用。
耳鸣与SSRI类药物的戒断有关，因此这些药物（包括舍曲林）实际上已经被用来治疗耳鸣（通过增强GABA能中间神经元的抑制作用）。但另一方面，对于5-HT如何影响感知和处理听觉刺激也存在一些不同的证据。本文报告的患者服用低剂量舍曲林出现了快速性耳鸣的症状。
病例
50岁，白人女性，工作压力影响到了情绪，变得烦躁不安。她自己描述为“恐慌型”的感觉，睡眠不好，没有安全感。没有明显的功能损害，也没有精神疾病或相关医疗史，未服用抗精神病药物。几年以来一直服用阿司匹林325mg，每天一次，但来就诊之前已经停药（未说明停药理由），无药物滥用史。诊断为未特定的抑郁障碍和未特定的焦虑障碍，在讨论了治疗方法的选择以及风险、利益之后，开始服用舍曲林50mg/d。
患者报告了情绪的积极效果以及焦虑症状的近完全改善，在这个治疗方案5周后，患者开始出现双侧耳鸣，这是她之前从没有经历过的。她的初级保健医生和耳鼻喉科医生对此进行了评估，认为这不可能是长期服用阿司匹林的结果，因为以前从没出现过耳鸣。患者能够继续工作，但是耳鸣严重影响了她享受生活的功能。
经过进一步的讨论，决定停掉舍曲林，这时患者已经服药9周左右。停药几天之内，耳鸣得到改善，大约一周后，症状完全消失。
讨论
虽然停药期间会发生耳鸣症状，但舍曲林用药期通常不会引起耳鸣。2012年The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences上曾报道过一例患者在服用舍曲林后产生耳鸣，停药后未能缓解，最终使用米氮平解决。这表明这种抗抑郁药或对5-HT亚型（比如抑制5-HT2A和5-HT2C）作用的药物会对耳鸣有一定影响。然而，之前临床也证明了舍曲林治疗耳鸣的疗效，所以它们之间的关系远比想象的复杂。
本病例中，除了5-HT与GABA和谷氨酸系统的直接作用外，有一些潜在因素能够激活中缝背核的5-HT能神经元，由于耳蜗核背侧核、下丘和听觉皮层的过度活跃，从而引起神经元对耳鸣感知增强。
5-HT受体的分布与听觉信号处理过程的关系研究表明，螺旋器和螺旋神经节中存在5-HT1A受体，5-HT2A受体则分布于听觉皮层中。相对于5-HT1A可靠的抑制作用，5-HT2A受体激动剂能引起负责听觉信号处理的皮层区的神经元兴奋或抑制，这与GABA能中间神经元以及谷氨酸能系统密切相关。因此，5-HT路径的过度激活可能导致不可预知的听觉刺激感官过滤，此外，5-HT2C受体（分布于螺旋神经节）也参与神经网络的兴奋性，这种受体的多态性已证明可增加听觉刺激的敏感性。在啮齿类动物中，选择性5-HT再摄取抑制剂已被证明可随时间增加而使受体脱敏，通过去甲肾上腺素和多巴胺的释放达到随后的激活效应，但这些过程也与听觉刺激的处理具有相关性。
总之，本病例表明，5-HT对于听觉信号的处理具有调节功能，并有可能增强某些刺激的灵敏度和感知。作者认为，该患者的药物效应可能破坏了其正常听力，提高了她的感知力，从而导致了耳鸣。
Miller C W T. Development of Tinnitus at a Low Dose of Sertraline: Clinical Course and Proposed Mechanisms[J]. Case Reports in Psychiatry, 2016.
小编：李红玲
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